三部分关于建设定点医药机构相关职员医保支付资格治理制度的指导意见

2024-09-29 16:51

news.PharmNet.com.cn　2024-09-29　国家医保局　字号：放大正常

　　医保发〔2024〕23号

　　国家医保局国家卫生康健委国家药监局关于

　　建设定点医药机构相关职员医保支付资格

　　治理制度的指导意见

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生康健委、药监局：

　　为贯彻落实党的二十届三中全会精神，，，，凭证《中华人民共和国医师法》、《医疗包管基金使用监视治理条例》（国令第735号，，，，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗包管定点治理暂行步伐》（国家医疗包管局令第2号，，，，以下简称“2下令”）、《零售药店医疗包管定点治理暂行步伐》（国家医疗包管局令第3号，，，，以下简称“3下令”）等执法规则要求，，，，现就建设定点医药机构相关职员医保支付资格治理制度提出如下意见。。。

　　一、明确治理工具

　　治理工具为定点医药机构涉及医疗包管基金使用的相关职员，，，，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、手艺类等卫生专业手艺职员，，，，以及定点医疗机构认真医疗用度和医保结算审核的相关事情职员；；；；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药效劳的主要认真人（即药品谋划允许证上的主要认真人）。。。相关职员凭证其执业（就业）的定点医药机构与医疗包管经办机构签署的效劳协议，，，，即获得医保支付资格（不涉及行政允许准入和事前备案），，，，为参保人提供医药效劳，，，，并纳入医保羁系规模。。。相关职员应当凭证医疗包管效劳协议约定，，，，作出并推行效劳允许。。。效劳允许应包括遵守执律例则和效劳协议使用医�；；；；穑�，，，允许为参保人提供合理、须要的医药效劳，，，，清静、高效、合规使用医�；；；；穑�，，，严守诚信原则，，，，不加入诓骗骗保等内容。。。

　　二、压实治理责任

　　国家医疗包管局指导和推动各级医疗包管部分开展相关职员医保支付资格治理事情，，，，开发建设相关职员医保支付资格治理模�？？？？椋�，，，完善智能审核和监控规则，，，，明确相关治理要求，，，，健全事情标准和信息化治理工具。。。

　　各省级、地市、县级医疗包管行政部分认真统筹推进并规范本行政区域相关职员医保支付资格治理事情，，，，增强对医疗包管经办机构落实支付资格治理事情的监视检查。。。各省级医疗包管部分应凭证现真相形组织制订实验细则，，，，进一步细化记分依据、记分细则、暂停限期、修复机制等，，，，在压实定点医疗机构责任基础上，，，，分办法稳妥实验，，，，三年内逐步将相关责任职员纳入记分治理，，，，确保平稳落地。。。探索将相关职员医保支付资格治理纳入医疗包管信用治理系统。。。各省级医疗包管行政部分应将本省实验细则和年度记分、暂停、终止情形报国家医保局备案。。。

　　各级医疗包管经办机构认真定点医药机构医保支付资格治理详细实验事情，，，，增强医�；；；；鹕蠛私崴阒卫怼！�。对违法或违反效劳协议的定点医药机构的相关责任职员，，，，在对定点医药机构作出行政处�；；；；蛐榇χ贸头５幕∩希�，，，由作来由置的部分认定相关责任职员的责任（即作出行政处分后由行政部分认定相关责任职员的责任，，，，作出协议处置惩罚后由经办机构认定相关责任职员的责任），，，，凭证行为性子和负有责任水一律对相关责任职员举行记分，，，，当记分抵达一定分值，，，，暂�；；；；蛑罩瓜喙卦鹑沃霸币奖ＶЦ蹲矢窈陀枚冉崴恪！�。

　　各级卫生康健主管部分推行行业主管责任，，，，增强对医疗机构、医务职员及医疗效劳行为的监视指导，，，，依法对医保部分移送的定点医疗机构相关职员的记分和处置惩罚情形举行后续处置惩罚。。。

　　各级药品监视治理部分落实属地羁系责任，，，，增强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监视检查，，，，依法对医保部分移送的定点零售药店主要认真人记分与处置惩罚情形涉及违反《中华人民共和国药品治理法》的行为举行视察处置惩罚。。。

　　定点医药机构要压实主体责任，，，，建设定点医药机构内部治理制度，，，，落实对涉及医疗包管基金使用相关职员的治理要求，，，，开展医疗包管相关执律例则和政策的培训，，，，组织相关职员通过签署允许书等形式作出效劳允许，，，，确保相关职员知晓并遵守效劳允许，，，，并催促指导相关职员遵守执律例则和效劳协议。。。勉励定点医药机构将相关职员医保支付资格治理与年度审核、内部转达等激励约束治理制度挂钩。。。

　　三、完善治理流程

　　各级医疗包管经办机构应当建设健全协议治理、挂号备案、效劳允许、记分治理、挂号备案状态维护、医保结算等医保支付资格治理流程，，，，增强基金审核结算全流程治理。。。

　　定点医药机构在天下医疗包管信息营业编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关职员信息，，，，举行挂号备案（附件1），，，，取得国家医保相关职员代码（通过“贯标”已完成），，，，新增相关职员或挂号备案信息爆发转变的应当实时维护更新，，，，形成“一医一档”，，，，并向医务职员开放挂号备案状态、记分等情形盘问。。。由挂号备案状态正常的相关职员为参保人提供医药效劳，，，，其执业（就业）的定点医药机构按划定申报医保用度；；；；挂号备案状态异常的相关职员为参保人提供的医药效劳，，，，医保用度不予结算。。。定点医药机构应对相关职员举行有用标识，，，，在一定规模内果真，，，，既起到警示其他医务职员的作用，，，，又确保参保人及其眷属在医疗效劳历程中充分知晓，，，，阻止引发医患矛盾，，，，影响正常医疗秩序。。。

　　医疗包管经办机构对相关职员违反效劳协议、违反效劳允许的行为，，，，可参照记分标准对相关责任职员记分（附件2），，，，实时将记分情形转达相关责任职员所在定点医药机构（含多点执业、就业的定点医药机构）。。。昔时度内记分累计抵达一定分值后，，，，凭证效劳协议约定，，，，暂�；；；；蛑罩瓜喙卦鹑沃霸敝Ц蹲矢窈鸵奖Ｓ枚冉崴悖�，，，对认真医疗用度和医保结算审核的相关事情职员暂�；；；；蛑罩蛊浯邮乱搅朴枚群鸵奖＝崴闵蠛耸虑椋�，，，并凭证医疗机构相关划定给予响应处置惩罚。。。定点医药机构、医疗包管经办机构应当实时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任职员开展谈话、提醒，，，，组织政策规则和医保知识学习，，，，按期组织专家审议相关责任职员的整改步伐，，，，对起劲纠正、自动加入本机构医保治理事情的相关职员可以接纳减免记分、缩减暂�；；；；蛑罩瓜奁诘刃薷床椒ァ！�。

　　四、流通异议申诉渠道

　　各级医疗包管部分应当流通异议申诉渠道，，，，受理定点医药机构及其相关职员对记分效果、挂号备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩，，，，明确回复、修正时限，，，，依法维护相关责任职员正当权益。。。应当建设健全争议处置惩罚机制，，，，对保存争议的专业问题，，，，应交由第三方专业机构或专家组举行评估判断，，，，确保公正公正合理。。。

　　五、增强监视治理步伐

　　各级医疗包管经办机构应当将定点医药机构相关职员医保支付资格治理情形纳入效劳协议治理、年度审核规模及医药机构诚信治理系统，，，，对一个自然年度内挂号备案状态为暂�；；；；蛑罩沟娜舜瘟杓菀欢ū壤亩ǖ阋揭┗梗�，，，视情形接纳响应惩办步伐。。。实时向本级医疗包管行政羁系部分报送定点医药机构相关职员的记分与处置惩罚情形。。。

　　各级医疗包管行政部分应当将相关职员医保支付资格纳入羁系，，，，增强对医疗包管经办机构的监视治理，，，，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格治理事情。。。实时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗包管基金使用的相关职员的记分与处置惩罚情形转达同级卫生康健主管部分、药品羁系部分。。。药品羁系部分按期将查处的零售药店违法行为转达同级医疗包管行政部分，，，，医保经办机构依据划定接纳有用步伐规范相关零售药店医保支付资格治理。。。

　　勉励社会实力加入相关职员医保支付资格治理事情，，，，发动行业协会组织等实力普遍加入，，，，群策群力，，，，施展各自优势，，，，增进形成社会共治名堂。。。

　　各级医疗包管部分要增强组织包管，，，，做好政策宣传解读和舆论指导事情，，，，确保稳妥推进。。。2024年以政策宣传、培训等准备事情为主，，，，2025年正式实验。。。已开展支付资格治理的地区，，，，要凭证本意见完善政策，，，，2年内过渡到本意见的框架内。。。

　　附件：1?挂号备案及挂号备案状态维护

　　2?记分规则（2024年版）（推荐）

　　国家医保局

　　国家卫生康健委

　　国家药监局

2024年8月23日

附件1挂号备案及挂号备案状态维护

定点医药机构通过天下医疗包管信息营业编码标准数据库动态维护窗口，，，，维护本机构相关职员信息，，，，完成挂号备案。。。挂号备案内容包括：医保相关职员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业种别、执业规模、专业手艺职务、挂号备案状态等。。。

　　【挂号备案要求】定点医药机构按以下要求对相关职员举行挂号备案：

　　！�。ㄒ唬┕液疟赴赣ψ龅叫畔⒅苋⑹凳弊既贰⒍�；；；；

　　！�。ǘ┒ǖ阋揭┗褂Φ蓖üご翱冢�，，，对已作出效劳允许的医保相关职员开展挂号备案相关事情，，，，并取得天下统一的医疗包管信息营业编码；；；；

　　！�。ㄈ┚喙匦姓糠衷市矶嗟阒匆档囊绞τΦ被钟善渲匆邓诙ǖ阋搅苹咕傩泄液疟赴浮！�。医师执业机构爆发转变的，，，，要按划定程序重新举行挂号备案；；；；

　　！�。ㄋ模┫喙刂霸庇胨诙ǖ阋揭┗挂蛏ǔ投踉蓟蚱赣锰踉肌⑼诵莸任丛诙ǖ阋揭┗怪匆担ň鸵担┗蛭丛诟谑虑榈模�，，，定点医药机构应当实时在动态维护窗口举行信息更新；；；；

　　！�。ㄎ澹┕液疟赴冈萃Ｗ刺奁谝崖�，，，恢复挂号备案；；；；

　　！�。┲罩购笄泻舷喙靥跫匦鹿液疟赴浮！�。

　　【挂号备案状态】挂号备案状态包括：正常、暂停、终止。。。

　　相关职员经首次挂号备案，，，，挂号备案状态即为正常。。。定点医药机构应当凭证经办机构记分效果，，，，对相关职员的挂号备案状态举行动态维护。。。

　　【挂号备案状态应用】定点医药机构为参保人提供医药效劳后，，，，按划定向经办机构申报医保用度。。。

　　！�。ㄒ唬┕液疟赴缸刺５南喙刂霸笨梢哉？？？？？股婕耙奖；；；；鹗褂玫囊揭┬Ю汀⒓品研Ю偷龋�，，，其执业（就业）的定点医药机构按划定向经办机构申报医保用度；；；；

　　！�。ǘ┕液疟赴缸刺萃５南喙卦鹑沃霸痹萃Ｆ谀谔峁┬Ю捅⒌囊奖Ｓ枚炔挥杞崴悖�，，，急诊、抢救等特殊情形除外；；；；

　　！�。ㄈ┕液疟赴缸刺罩沟南喙卦鹑沃霸保�，，，终止其提供效劳爆发的医保用度结算；；；；

　　！�。ㄋ模┕液疟赴缸刺萃；；；；蛑罩沟南喙卦鹑沃霸保�，，，不影响其凭证《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册治理步伐》等相关划定开展执业运动。。。定点医药机构要妥善做好事情交接，，，，不得影响参保职员正常就医和医保用度结算。。。

　　【挂号备案状态联动】在一家定点医药机构挂号备案状态为暂�；；；；蛑罩沟亩嗟阒匆狄绞Γ�，，，在其他定点医药机构的挂号备案状态也同时为暂�；；；；蛑罩埂！�。

　　定点医药机构或部分（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗包管基金使用的医疗效劳，，，，应一并将相关责任职员挂号备案状态调解为暂停；；；；定点医药机构被扫除效劳协议，，，，应一并将相关责任职员挂号备案状态调解为终止。。。相关职员对违法违规行为不负有责任的，，，，挂号备案状态仍为正常，，，，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。。。

【挂号备案状态恢复】挂号备案状态暂停、终止期满后，，，，经相关职员提出申请，，，，并通过经办机构评估，，，，由医药机构维护为正常状态。。。

附件2记分规则（2024年版）

（推荐）

　　国家医保局凭证记分规则执行情形，，，，在坚持总体稳固的条件下动态调解。。。记分在一个自然年度内累加盘算，，，，下一个自然年度自动清零。。。记分层次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。。。在统一次监视检查中，，，，发明涉及医疗包管基金使用的相关责任职员有差别类型违法违规行为的，，，，应划分记分，，，，累加分值。。。统一违法违规行为涉及差别负面情形的，，，，按最高分值记分，，，，不划分记分。。。多点执业的医师在各执业点记分应累积盘算。。。记分以行政处分、协议处置惩罚作出时为记分时点。。。应综合思量违法违规行为涉及医�；；；；鸾鸲睢⑿形宰印⑸婕跋喙刂霸笔康纫蛩兀�，，，对涉及金额较高、性子较卑劣相关责任职员举行记分。。。

　　【记1—3分情形】涉及医疗包管基金使用的相关责任职员泛起以下负面情形，，，，一个自然年度内，，，，凭证行为性子和负有一样平常责任、主要责任、主要责任的责任水平，，，，每次记1—3分：

　　！�。ㄒ唬┫喙刂霸彼诙ǖ阋揭┗刮シ葱Ю托槭艿揭奖＞旎剐榇χ贸头＃�，，，协议处置惩罚方法包括：以2下令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构凭证协议约定支付违约金”、3下令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店凭证医保协议约定支付违约金”，，，，该职员负有责任的；；；；

　　！�。ǘ┲葱�药品耗材集中带量采购政策中，，，，公立医疗机构相关职员无正当理由凌驾划定要求使用高价非中选产品，，，，被医保部分转达的；；；；

　　！�。ㄈ┢渌�1—3分的情形。。。

　　【记4—6分情形】涉及医疗包管基金使用的相关责任职员泛起以下负面情形，，，，一个自然年度内，，，，凭证行为性子和负有一样平常责任、主要责任、主要责任的责任水平，，，，每次记4—6分：

　　！�。ㄒ唬┫喙刂霸彼诙ǖ�医药机构或科室涉及违反医疗包管相关执律例则，，，，受到医疗包管行政部分依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处分，，，，该职员负有责任的；；；；

　　！�。ǘ┢渌�4—6分的情形。。。

　　【记7—9分情形】涉及医疗包管基金使用的相关职员泛起以下负面情形，，，，一个自然年度内，，，，凭证行为性子和负有一样平常责任、主要责任、主要责任的责任水平，，，，每次记7—9分：

　　！�。ㄒ唬┪枪液疟赴赶喙刂霸保�，，，或挂号备案状态为暂停、终止的相关责任职员冒名提供医保用度结算的；；；；

　　！�。ǘ┢渌�7—9分的情形。。。

　　【记10—12分情形】涉及医疗包管基金使用的相关职员泛起以下负面情形，，，，一个自然年度内，，，，凭证行为性子和负有一样平常责任、主要责任、主要责任的责任水平，，，，每次记10—12分：

　　！�。ㄒ唬┫喙刂霸彼诙ǖ阋揭┗够蚩剖疑婕拔シ匆搅瓢芟喙刂绰衫颍�，，，受到医疗包管行政部分依据《条例》第四十条作出行政处分，，，，该职员负有责任的；；；；

　　！�。ǘ┍恍幸抵鞴懿糠肿⑾⒉帷⒌跸蜃鞣衔郎ㄒ凳忠兆矢裰な榛蛑匆抵な榈�；；；；

　　！�。ㄈ┢渌�10—12分的情形。。。

　　【责任认定原则】对相关责任职员负有一样平常责任、主要责任、主要责任的责任水平认定遵照以下原则：

　　一样平常责任者，，，，是指在其职责规模内，，，，不推行或不准确推行自己的职责，，，，对医�；；；；鹗褂梦シㄎス娓好媲樾伪⑵鹋湎嘀玫南喙卦鹑沃霸薄！�。

　　主要责任者，，，，是指在其职责规模内，，，，不推行或不准确推行自己的职责，，，，对医�；；；；鹗褂梦シㄎス娓好媲樾伪⑵鹬餍卸玫南喙卦鹑沃霸薄！�。

　　主要责任者，，，，是指在其职责规模内，，，，不推行或不准确推行自己的职责，，，，对医�；；；；鹗褂梦シㄎス娓好媲樾伪⑵鹁鲆樽饔玫南喙卦鹑沃霸薄！�。

　　对统一医�；；；；鹗褂梦シㄎス娓好媲樾胃阂谎匠Ｔ鹑握摺⒅饕鹑握摺⒅饕鹑握哂Π炊杂欠植愦文诖拥偷礁呒欠帧！�。对自动交接情形、如实说明问题、自动挽回损失、消除倒运影响的相关责任职员，，，，可在统一记分层次内从轻记分或减轻一档记分。。。对强迫或挑拨他人违法违规、拒不配合、保存主观居心、拒不纠正的相关责任职员，，，，可在统一记分层次内从重记分或加重一档记分。。。

　　【记分效果应用】定点医药机构应当凭证经办机构作出的记分效果和暂停、终止处置惩罚步伐，，，，对涉及医疗包管基金使用的医务职员接纳响应治理步伐：

　　！�。ㄒ唬┮桓鲎匀荒甓饶诩欠值执�9分，，，，挂号备案状态应当维护为暂停，，，，限期为1个月以上6个月以下；；；；

　　！�。ǘ┮桓鲎匀荒甓饶诩欠值执�12分，，，，挂号备案状态应当维护为终止。。。累计记满12分的，，，，终止之日起1年内不得再次挂号备案；；；；一次性记满12分的，，，，终止之日起3年内不得再次挂号备案。。。

微信

新浪微博

QQ空间

豆瓣网

百度贴吧

新闻资讯

上一篇国家区域医疗中心为北疆群众康健护航

下一篇国家医保局对定点医药机构相关责任人实验“驾照式记分”

优游国际ub8

三部分关于 建设定点医药机构相关职员医保支付资格治理制度的指导意见

三部分关于建设定点医药机构相关职员医保支付资格治理制度的指导意见