江西做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付治理刷新试行事情

2024-10-24 11:30

news.PharmNet.com.cn　2024-10-24　江西省医疗包管局　字号：放大正常

　　各设区市医保局、财务局、卫生康健委：

　　为深入贯彻落实《国务院关于增进中医药传承立异生长的意见》《国家医疗包管局国家中医药治理局关于医保支持中医药传承立异生长的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承立异生长实验意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）等精神，，，，，进一步深化医保支付方法刷新，，，，，探索完善切合中医药特点的医保支付方法，，，，，推进中医优势病种按疗效价值付费医保支付治理刷新试行事情，，，，，增进中医药传承立异生长，，，，，现就有关事项通知如下。。。

　　一、事情要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义头脑为指导，，，，，深入贯彻落实习近平总书记关于中医药事情的主要叙述，，，，，坚持中西医并重，，，，，传承英华、守正立异，，，，，补短板、强弱项、扬优势、激活力，，，，，充分验展中医药特色优势，，，，，推进中医药和现代科学相连系，，，，，推动中医药和西医药相互增补、协调生长。。。一连深化医保支付方法刷新，，，，，凭证有利于中医药事业生长、确保医疗效劳质量、体现区域现实特点、严酷掌握病种准入标准的要求，，，，，充分验展中医药“轻盈验廉”的特色和优势，，，，，对中医优势病种推行按疗效价值付费的医保支付支持政策，，，，，提高中医药效劳的公正性、可及性和可获得性，，，，，控制医药用度不对理增添，，，，，推动提供中医药住院效劳的定点医疗机构规范诊疗效劳、提高效劳效率，，，，，提升基本医疗包管基金使用效率，，，，，更好知足人民群众对中医药康健效劳的需求。。。

　　二、病种规模

　　凭证中医优势显着、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量清静可控、病例数目富足、用度相对稳固的原则，，，，，我们遴选制订了《江西省第一批相宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》（详见附件，，，，，以下简称《推荐目录》），，，，，并按要求实验动态调解。。。各统筹区可凭证上述遴选原则，，，，，以《推荐目录》为基础，，，，，连系外地现实和结算数据，，，，，通过网络病种、起源筛选、专家论证、发文报备等流程，，，，，遴选确定外地中医优势病种，，，，，实验动态调解。。。在确保质量清静和疗效条件下，，，，，接纳中医古板治疗方法抵达与西医治疗一律治疗效果的，，，，，医保按中医疾病名对应西医诊断名称形成的病种（组）用度一律标准举行支付结算，，，，，指导中西医同病同效同价。。。

　　三、医疗机构治理

　　经卫生康健部分批准的具有中医诊疗效劳资质并提供中医住院效劳的医保定点医疗机构（含中医、中西医连系医疗机构以及设有中医科的综合医院等，，，，，以下简称“定点医疗机构”），，，，，有开展相关病种中医药治疗效劳履历，，，，，具备自力中医优势病种住院治疗所需病区、实验中医相宜手艺治疗相关诊疗场合、装备和足够数目执业资格的专业医师、照顾护士职员，，，，，能够肩负中医优势病种诊疗效劳，，，，，并自愿遵守相关医保支付政策的定点医疗机构，，，，，均可凭证本院现真相形，，，，，在《推荐目录》中选择本院具备条件开展的中医优势病种，，，，，向营业主管部分报备，，，，，推进中医优势病种按疗效价值付费刷新事情。。。报备资料应包括：

　�。。。ㄒ唬┪郎到〔糠纸蚁闹匆翟市碇�，，，，，综合性医院需设置专门中医科室和自力病区。。。

　�。。。ǘ┫喙刂幸阶⒉嵋绞χ匆抵な�。。。

　�。。。ㄈ┍疽搅苹怪幸接攀撇≈值娜朐罕曜肌⒘俅猜肪丁⒄锪萍苹⒊鲈毫菩卸媳曜嫉�。。。

　　四、医保支付结算

　�。。。ㄒ唬┒ǖ阋搅苹乖诓伪Ｈ司鸵秸锪剖币灾幸秸锪莆�，，，，，体现特色中医诊疗效劳，，，，，参保人出院结算后，，，，，按统筹区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关用度及字段），，，，，其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码，，，，，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。。。对病组（种）中治率（中医医疗效劳项目、中药饮片、中成药三项用度之和占住院医疗总用度的比例）抵达50%以上的病例，，，，，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组（种）一律医保支付标准举行结算。。。

　�。。。ǘ┰谠露扔枚仍そ崴闶�，，，，，医保经办机构凭证DRG/DIP盘算效果，，，，，审审定点医疗机构开展中医优势病种病例的住院用度，，，，，经审核切合中医优势病种住院结算的，，，，，以该中医疾病名对应西医诊断名称形成的DRG/DIP病组（种）用度一律的分值、权重和预算费率、点值、系数举行预结预拨或与本统筹区的月度结算政策坚持一致，，，，，凭证一定比例举行预结预拨。。。

　�。。。ㄈ┎伪Ｖ霸痹谕骋淮巫≡褐瘟评讨�，，，，，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等缘故原由，，，，，导致现实诊疗路径显着偏离划定临床路径等情形的，，，，，可不列入（或可退出）中医优势病种按疗效价值付费，，，，，实时向统筹区医保经办机构报备，，，，，纳入按DRG/DIP付费，，，，，切合条件的还可申请特例单议。。。

　　五、严酷就医治理

　　定点医疗机构严酷凭证诊疗规范、临床指南和临床路径，，，，，以及医�；；；；鹬卫硎褂玫挠泄鼗�，，，，，因病施治、合理治疗，，，，，规范中医治疗行为，，，，，提升中医效劳能力。。。

　�。。。ㄒ唬┱莆杖朐罕曜�。。。定点医疗机构应严酷执行优势病种支付政策，，，，，凭证临床体现，，，，，严酷掌握收入院标准，，，，，不得通过降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等方法将不切合条件的病例纳入中医优势病种付费；；；；明确中医诊断，，，，，及对应的西医诊断，，，，，切合中医优势病种对应的医疗效劳项目，，，，，以主要诊断为依据，，，，，要有详细的检查磨练、影像、患者主诉和体征检查等质料佐证，，，，，严酷掌握收治标准，，，，，在包管医疗质量的基础上，，，，，提供合理医疗。。。

　�。。。ǘ┕娣蹲≡褐瘟�。。。严酷执行中医优势病种制订的临床路径、诊疗计划，，，，，凭证中医药效劳特点，，，，，凭证病情接纳响应的中医辨病辨证治疗、中西医连系治疗，，，，，实验辨证施治，，，，，在包管医疗质量基础上，，，，，选择中医相宜手艺举行诊疗，，，，，抵达疗效最佳临床治愈效果。。。不得将切合条件的病例不纳入或退出优势病种付费；；；；不得推诿拒收危重患者、年迈患者，，，，，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地定点医疗机构就医；；；；不得剖析住院、镌汰须要效劳、降低效劳标准；；；；不得通过门诊或让参�；；；；颊咄夤旱韧揪督≈终锪葡钅科饰鍪辗�；；；；不得特殊收取与疾病诊疗无关的医疗用度。。。

　�。。。ㄈ┭峡崃菩卸�。。。定点医疗机构应当制订中医优势病种付费运行的内部治理制度、付费信息公示制度，，，，，增强审核治理，，，，，规范诊疗效劳行为，，，，，执行统一的疾病诊断和操作/治疗分类编码，，，，，规范住院病案首页填写，，，，，增强信息化、标准化建设，，，，，增强和规范治理流程。。。要实时向医保系统动态上传医疗用度明细数据，，，，，严酷医疗效劳项目收费明细治理，，，，，遵照物价治理相关划定。。。要坚持合理诊疗，，，，，凭证临床路径提供合理、规范的医疗效劳，，，，，严禁太过医疗或效劳缺乏。。。凭证中医药效劳特点施治，，，，，参照西医治疗综合评价疗效指标，，，，，制订出院疗效判断标准，，，，，细化疗效评判指标，，，，，病人出院后，，，，，要开展中医诊疗效果测评或回访，，，，，客观公正评判治疗是否有用，，，，，包管中医治疗效劳质量。。。

　�。。。ㄋ模┭峡嵋奖Ｖ卫�。。。定点医疗机构不得将西医治疗为主或不含中医特色效劳的医疗用度凭证中医优势病种结算，，，，，同时也不得将切合中医优势病种的病例接纳西医疗法并按DRG/DIP结算。。。统一次住院时代如中医药治疗失败转西医治疗，，，，，则相关用度一并纳入按DRG/DIP结算。。。

　　六、有关要求

　�。。。ㄒ唬┰銮孔橹虻�。。。各级医保、卫生康健（中医）及财务部分派合推进中医优势病种按病种分值付费、按疗效价值付费事情，，，，，通过完善政策、细化治理步伐，，，，，把推进中医优势病种付费事情与施展中医药特色优势、理顺医疗效劳价钱、深化医保支付方法刷新等公立医院高质量生长重点使命相衔接，，，，，凭证“共建、共治、共享”的原则组织研究，，，，，制订详细实验细则，，，，，实时果真、适时完善，，，，，指导定点医疗机构对中医优势病种按DRG/DIP付费的病例要严酷遵守病种规模、评判标准等相关标准，，，，，规范诊疗效劳行为。。。

　�。。。ǘ┳龊眯畔⑸洗�。。。各定点医疗机构要增强中西医住院医保结算清单、病案首页质控，，，，，相关项目信息填写完整，，，，，准确真实反应住院时代中西医诊疗信息；；；；要凭证医保、卫生康健（中医）相关部分要求，，，，，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），，，，，做好试点中医优势病种的信息填报。。。医保、卫生康健（中医）部分应建设与定点医疗机构信息交流反响平台，，，，，增强全流程治理，，，，，做好剖析反响。。。

　�。。。ㄈ┰銮科拦李肯�。。。各级卫生康健（中医）、医保部分要强化对定点医疗机构羁系，，，，，起劲施展中医、医保相关质控组织作用，，，，，实时掌握定点医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗用度等信息转变，，，，，做好实时监测，，，，，按期开展评估，，，，，实时发明问题，，，，，完善步伐，，，，，杜绝降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等违规行为，，，，，对诓骗骗保的定点医疗机构按有关执法规则处置惩罚。。。各级财务部分派合做好对中医优势病种DRG/DIP付费的监视治理。。。

　�。。。ㄋ模┢鹁⑿傅�。。。各级卫生康健（中医）、医保部分及各定点医疗机构要增强中医药特色诊疗手艺和要领的宣传和推广力度，，，，，提高群众知晓率，，，，，起劲营造群众信中医、用中医的优异社会气氛。。。

　　本通知自2024年12月1日起正式执行。。。

　　附件：江西省第一批相宜按病种付费的中医优势病种推荐目录

　　江西省医疗包管局江西省财务厅

　　江西省卫生康健委员会江西省中医药治理局

　　2024年10月19日

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