进一步做好基本医疗包管跨省异地就医直接结算事情

2022-07-27 09:37

news.PharmNet.com.cn　2022-07-27　国家医疗包管局官网　字号：放大正常

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财务厅（局）：

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗包管制度刷新的意见》精神和2022年《政府事情报告》安排要求，，，，，完善跨省异地就医直接结算步伐，，，，，进一步做好基本医疗包管跨省异地就医直接结算事情，，，，，现就有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　　！（一）指导头脑。。以习近平新时代中国特色社会主义头脑为指导，，，，，周全贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，，，，，凭证党中央、国务院决议安排，，，，，驻足新生长阶段，，，，，完整、准确、周全贯彻新生长理念，，，，，构建新生长名堂，，，，，坚持政策优化集成、治理规范统一、营业协同联动、效劳高效便捷，，，，，深化基本医疗包管跨省异地就医直接结算刷新，，，，，一连提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和清静感。。

　　！（二）目的使命。。2025年底前，，，，，跨省异地就医直接结算制度系统和经办治理效劳系统越发健全，，，，，天下统一的医保信息平台支持作用一连强化，，，，，国家异地就医结算能力显著提升；；；；住院用度跨省直接结算率提高到70%以上，，，，，通俗门诊跨省联网定点医药机构数目实现翻一番，，，，，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗用度逐步纳入跨省直接结算规模，，，，，异地就医备案规范便捷，，，，，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。。

　　二、完善跨省异地就医直接结算政策

　　！（一）统一住院、通俗门诊和门诊慢特病用度跨省直接结算基金支付政策。�？？？？？缡∫斓鼐鸵街苯咏崴愕淖≡骸⑼ㄋ酌耪锖兔耪锫夭∫搅朴枚�，，，，，原则上执行就医地划定的支付规模及有关划定（基本医疗包管药品、医疗效劳项目和医用耗材等支付规模），，，，，执行参保地划定的基本医疗包管基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种规模等有关政策。。

　　！（二）明确异地就医备案职员规模。�？？？？？缡∫斓睾憔闷苌砘蚩缡≡菔蓖獬鼍鸵降牟伪Ｖ霸敝卫硪斓鼐鸵奖赴负罂梢韵硎芸缡∫斓鼐鸵街苯咏崴阈Ю汀！Ｆ渲锌缡∫斓睾憔闷苌碇霸卑ㄒ斓匕捕偻诵葜霸薄⒁斓睾憔闷苌碇霸薄⒊Ｗひ斓厥虑橹霸钡群憔迷诓伪Ｊ　⒆灾吻⒅毕绞校ㄒ韵峦吵剖。。┮酝馐虑椤⑵苌怼⑸牡闹霸�；；；；跨省暂时外出就医职员包括异地转诊就医职员，，，，，因事情、旅游等缘故原由异地急诊抢救职员以及其他跨省暂时外出就医职员。。

　　！（三）规范异地就医备案有用限期。�？？？？？缡∫斓睾憔闷苌碇霸敝卫砉液疟赴负�，，，，，备案恒久有用；；；；参保地可设置变换或作废备案的时限，，，，，原则上不凌驾6个月。�？？？？？缡≡菔蓖獬鼍鸵街霸北赴赣杏闷谠蛏喜簧儆�6个月，，，，，有用期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算效劳。。

　　！（四）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保职员享受跨省异地就医直接结算效劳。。参保职员跨省出院结算前补办异地就医备案的，，，，，就医地联网定点医疗机构应为参保职员治理医疗用度跨省直接结算。�？？？？？缡∫斓鼐鸵讲伪Ｖ霸背鲈鹤苑呀崴愫蟀椿ú拱毂赴甘中�，，，，，可以按参保地划定申请医保手工报销。。同时，，，，，切合就医地治理划定的无第三方责任外伤用度可纳入跨省异地就医直接结算规模，，，，，就医地经办机构应将相关用度一并纳入核查规模。。

　　！（五）支持跨省异地恒久栖身职员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。�？？？？？缡∫斓睾憔闷苌碇霸痹诒赴傅鼐鸵浇崴闶�，，，，，基本医疗包管基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地划定的外地就医时的标准；；；；备案有用期内确需回参保地就医的，，，，，可以在参保地享受医保结算效劳，，，，，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。。其中参保职员以小我私家允许方法治理跨省异地恒久栖身职员备案手续的，，，，，应推行允许事项，，，，，可在补齐相关备案质料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。�？？？？？缡∫斓睾憔闷苌碇霸鼻泻献饩鸵交ǖ�，，，，，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。。

　　！（六）合理确定跨省暂时外出就医职员报销政策。。各统筹地区要凭证经济社会生长水平、人民康健需求、医�；；；；鹬С帜芰头旨墩锪埔�，，，，，合理设定跨省暂时外出就医职员直接结算报销政策。�？？？？？缡≡菔蓖獬鼍鸵街霸笨傻陀诓伪５叵嗤侗鹨搅苹贡ㄏ�，，，，，原则上，，，，，异地转诊职员和异地急诊抢救职员支付比例的降幅不凌驾10个百分点，，，，，非急诊且未转诊的其他跨省暂时外出就医职员支付比例的降幅不凌驾20个百分点。。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，，，，，合理确定异地就医职员在差别级别医疗机构的报销水平差别，，，，，指导参保职员有序就医。。

　　三、规范跨省异地就医直接结算治理效劳

　　！（一）规范异地就医备案流程。。参保职员跨省异地就医前，，，，，可通过国家医保效劳平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径治理异地就医备案手续。。参保地经办机构要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，，，，，简化治理流程，，，，，缩短治理时限，，，，，支持切合条件的参保职员补办异地就医备案手续。。参保职员申请异地就医备案时，，，，，可直接备案到就医地市或直辖市等，，，，，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院用度跨省直接结算效劳，，，，，门诊就医时凭证参保地异地就医治理划定选择跨省联网定点医药机构就医购药。。

　　！（二）利便切合条件的参保职员跨省转诊就医。。参保职员应按分级诊疗的相关划定有序就医，，，，，确因病情需要跨省异地就医的，，，，，可通过参保地划定的定点医疗机构向省外医疗机构转诊。。定点医疗机构应以患者病情为起点制订合理的诊疗计划，，，，，需要转诊时可通过差别形式安排转诊，，，，，不得将在外地住院作为开具转诊的先决条件。。参保职员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，，，，，参保地经办机构应简化异地就医备案手续，，，，，利便参保职员享受跨省异地就医直接结算效劳。。

　　！（三）规范参保职员持医保电子凭证、社会包管卡就医。。参保职员跨省异地就医时，，，，，应在就医地的跨省联网定点医药机构自动批注参保身份，，，，，出示医保电子凭证或社会包管卡等有用凭证。�？？？？？缡×ǖ阋揭┗褂ψ龊貌伪Ｖ霸钡牟伪Ｉ矸菅橹な虑�，，，，，指引未治理备案职员实时治理备案手续，，，，，为切合就医地划定门（急）诊、住院患者，，，，，提供合理规范的诊疗效劳及利便快捷的跨省异地就医直接结算效劳。。

　　！（四）规范跨省直接结算流程。�？？？？？缡∫斓鼐鸵街苯咏崴闶�，，，，，就医地应将住院用度明细信息转换为天下统一的大类用度信息，，，，，将门诊用度（含通俗门诊和门诊慢特病！）凭证就医地支付规模及有关划定对每条用度明细举行用度支解，，，，，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，，，，，参保地凭证外地政谋划定盘算出应由参保职员小我私家肩负以及各项医�；；；；鹬Ц兜慕鸲�，，，，，并将效果回传至就医地定点医药机构，，，，，用于定点医药机构与参保职员直接结算。。参保职员因故无法直接结算的，，，，，跨省联网定点医药机构应凭证医保电子凭证或社会包管卡等有用凭证收罗参保职员有关信息，，，，，并将医疗用度明细、诊断等就诊信息实时上传至国家医疗包管信息平台，，，，，支持天下开展跨省异地就医手工报销线上治理试点。。

　　！（五）实验就医地统一治理。。就医地经办机构应将异地就医职员纳入外地统一治理，，，，，在医疗信息纪录、绩效审核、医疗行为监控、用度审核、总额预算等方面提供与外地参保职员相同的效劳和治理，，，，，并在定点医药机构医疗包管效劳协议中予以明确。。勉励地方探索DRG/DIP等医保支付方法刷新在异地就医结算中的应用，，，，，指导定点医疗机构合理诊疗。。

　　！（六）强化异地就医营业协同治理。。各级医保部分应逐步健全事情机制，，，，，形因素工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医营业协同治理系统，，，，，在问题协同、线上报销、用度协查、信息共享等方面周全提升各级医保经办机构营业协同治理能力。。国家级经办机构认真统一组织、指导监视、综合协调省际异地就医直接结算治理效劳事情，，，，，省级经办机构认真在省域规模内统一组织、协调并实验跨省异地就医直接结算治理效劳事情，，，，，各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医直接结算治理效劳事情。。

　　四、强化跨省异地就医资金治理

　　！（一）跨省异地就医用度医�；；；；鹬Ц恫糠衷诘厍涫笛橄仍じ逗笳怼！Ｃ磕�1月尾前，，，，，国家级经办机构原则上凭证上年第四序度医保结算资金月平均值的两倍审定年度预付金额度，，，，，并确认昔时预付金调解额度。。各省可通过预收省内各统筹地区异地就医资金等方法实现资金的预付。。预付金原则上泉源于各统筹地区医疗包管基金。。

　　！（二）跨省异地就医用度整理凭证国家统一清分，，，，，省、市两级整理的方法，，，，，按月全额整理。�？？？？？缡∫斓鼐鸵秸碜式鹩刹伪５厥〖恫莆褡ɑв刖鸵降厥〖恫莆褡ɑЬ傩谢Α！８魇〖毒旎购筒莆癫糠钟ζ局ぁ痘疽搅瓢芸缡∫斓鼐鸵街苯咏崴憔旃娉獭罚ḿ郊┮�，，，，，协同做好整理资金划拨和收款事情。。国家级经办机构认真协协调催促各省按划定实时拨付资金。。

　　！（三）跨省异地就医资金相关治理事项。�；；；；缡∫斓鼐鸵阶式鹄讨斜⒌囊惺中选⒁衅本莨け痉巡坏迷诨鹬辛兄А！Ｔじ督鹪诰鸵降夭莆褡ɑе斜⒌睦⒐榫鸵降厮小！？？？？？缡∫斓鼐鸵揭搅朴枚冉崴愫驼砝讨行纬傻脑じ犊钭雍驮菔湛钭影聪喙鼗峒浦贫然ň傩泻怂恪！�

　　五、提升医保信息化标准化支持力度

　　！（一）一连深化天下统一的医保信息平台全营业全流程应用。。扎实推进编码动态维护和深化应用，，，，，完善医保信息化运维治理系统，，，，，一直提升医保数据治理水平，，，，，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支持。。按划定与有关部分共享数据，，，，，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保效劳平台网厅、APP和小程序等推广应用，，，，，推进更多的跨省异地就医结算效劳跨省通办。。

　　！（二）推进系统优化完善。。各省级医保部分要凭证统一的接口标准规范，，，，，一直完善省级跨省异地就医治理子系统，，，，，并一连推进定点医药机构接口刷新适配事情，，，，，加速推动医保电子凭证、住民身份证作为就医介质，，，，，优化系统性能，，，，，镌汰响应时间，，，，，切实改善参保职员跨省异地就医直接结算体验。。各地医保系统�；；；；谢皇�，，，，，应做好事前报备、事中验证、事后监测，，，，，确保数据迁徙实时、完整、精准，，，，，解决小我私家编号等信息变换对在途营业的影响，，，，，确保营业平稳衔接和系统稳固运行。。

　　！（三）增强系统运维治理和清静包管。。各省级医保部分应打造专业可靠的运维治理团队，，，，，构建基础设施、网络清静、云平台、营业子系统等领域的运维治理流程，，，，，形成科学有用的运维治理制度系统。。落实清静治理责任，，，，，提升系统清静运维能力，，，，，强化信息系统界线防护，，，，，严禁定点医药机构毗连医保系统的信息系统接入互联网，，，，，规范跨省异地就医身份校验，，，，，包管数据清静。。统一规范异常生意报错信息质控标准，，，，，做好问题分类，，，，，简明简要、通俗易懂地形貌过失缘故原由，，，，，利便异常生意的问题定位，，，，，并实时响应处置惩罚。。

　　六、增强跨省异地就医直接结算基金羁系

　　健全跨省异地就医直接结算基金羁系机制，，，，，完善区域协作、联合检查等事情制度，，，，，强化对跨省异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，，，，，增强监视审核。。落实就医地和参保地羁系责任，，，，，就医地医保部分要把跨省异地就医直接结算作为一样平常羁系、专项检查、航行检查等重点内容，，，，，连系外地现实和跨省异地就医直接结算事情特点，，，，，严肃攻击种种诓骗骗保行为，，，，，同时要配合参保地做好相关核查。。参保地医保部分要按期开展跨省异地就医医�；；；；鹗褂们樾纹饰�，，，，，精准锁定可疑问题线索，，，，，起劲开展问题核查，，，，，确保医�；；；；鹎寰埠侠硎褂谩！？？？？？缡∫斓鼐鸵筋肯底坊氐囊奖；；；；稹⒖劭畹劝丛婪祷夭伪５卣嘶�，，，，，行政处分、协议违约金等由就医地医保部分按划定处置惩罚。。

　　七、事情要求

　　！（一）增强组织向导。。各级医保部分要将跨省异地就医直接结算事情作为深化医疗包管制度刷新的主要使命，，，，，增强向导、统策划划、协调推进，，，，，纳入目的使命审核治理。。财务部分要按划定实时划拨跨省异地就医资金，，，，，合理安排经办机构事情经费，，，，，增强与经办机构对账治理，，，，，确保账账相符、账款相符。。

　　！（二）做好衔接过渡。。各地医保部分要实时调解与本通知不相符的政策步伐，，，，，确保2022年12月尾前同国家政策相衔接；；；；连系外地现实，，，，，进一步明确和细化政策治理划定，，，，，精简治理质料，，，，，简化治理流程，，，，，优化治理效劳；；；；同程序整信息系统与本通知相顺应，，，，，包管跨省异地就医直接结算事情平稳过渡。。

　　！（三）增强步队建设。。各省级医疗包管部分要增强省级跨省异地就医经办治理步队建设，，，，，应有专人专职认真异地就医直接结算事情。。各统筹地区应凭证治理效劳的需要，，，，，起劲协调相关部分，，，，，增强机构、职员和办公条件包管，，，，，合理设置专业事情职员，，，，，包管效劳质量，，，，，提高事情效率。。

　　！（四）做好宣传指导。。各地要加大政策宣传力度，，，，，接纳社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读事情，，，，，充分使用现有12345或12393咨询效劳电话、医疗包管门户网站和APP，，，，，拓展多种信息化效劳渠道，，，，，实时回应群众关切，，，，，合理指导社会预期。。

　　附件：基本医疗包管跨省异地就医直接结算经办规程

　　国家医保局财务部

　　2022年6月30日

　　附件

　　基本医疗包管跨省异地就医直接结算经办规程

　　第一章总则

　　第一条为增强跨省异地就医直接结算经办营业治理，，，，，规范经办营业流程，，，，，推动营业协同联动，，，，，提高效劳水平，，，，，凭证《中共中央国务院关于深化医疗包管制度刷新的意见》等文件要求，，，，，制订本规程。。

　　第二条本规程所称跨省异地就医是指基本医疗包管参保职员在参保关系所在省、自治区、直辖市（以下统称省！）以外的定点医药机构爆发的就医、购药行为。�？？？？？缡∫斓鼐鸵街苯咏崴闶侵覆伪Ｖ霸笨缡∫斓鼐鸵绞敝恍柚Ц栋椿ㄓ尚∥宜郊壹绺旱囊搅朴枚�，，，，，其他用度由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗包管效劳协议（以下简称医保效劳协议）约定审核后支付。。

　　第三条本规程适用于基本医疗包管参保职员跨省异地就医直接结算经办治理效劳事情。。其中基本医疗包管包括职工基本医疗包管（以下简称职工医保）和城乡住民基本医疗包管（以下简称住民医保）。。

　　第四条跨省异地就医直接结算事情实验统一治理、分级认真。。国家级经办机构肩负制订并实验天下异地就医结算营业流程、标准规范，，，，，天下异地就医数据治理与应用，，，，，跨省异地就医资金预付和结算治理、对账用度清分、智能监控、运行监测，，，，，跨省营业协同和争议处置惩罚等职能。。省级经办机构肩负天下异地就医结算营业流程、标准规范在本辖区内的组织实验，，，，，建设和完善省级异地就医结算系统，，，，，辖区内跨省异地就医直接结算营业协同、资金治理和争议处置惩罚等职能。。各统筹地区应凭证国家和省级跨省异地就医结算政谋划定，，，，，实时出台外地配套政策，，，，，做好跨省异地就医备案治理、问题协同处置惩罚和资金结算整理等事情。。

　　地方各级财务部分会同医疗包管部分按划定实时划拨跨省异地就医预付金和整理资金，，，，，合理安排医疗包管经办机构的事情经费，，，，，增强与医疗包管经办机构对账治理，，，，，确保账账相符、账款相符。。

　　第五条跨省异地就医直接结算用度医�；；；；鹬Ц恫糠质笛橄仍じ逗笳�，，，，，预付资金原则上泉源于参保职员所属统筹地区的医疗包管基金。。

　　第六条优化经办流程，，，，，支持医保电子凭证、社会包管卡等作为有用凭证，，，，，凭证“就医地目录、参保地政策、就医地治理”的要求，，，，，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算效劳。。具备条件的，，，，，可按划定将切合增补医疗包管、医疗救助等支付政策的医疗用度纳入跨省异地就医直接结算规模。。

　　第二章规模工具

　　第七条加入基本医疗包管的下列职员，，，，，可以申请治理跨省异地就医直接结算。。

　　！（一）跨省异地恒久栖身职员，，，，，包括异地安顿退休职员、异地恒久栖身职员、常驻异地事情职员等恒久在参保省外事情、栖身、生涯的职员。。

　　！（二）跨省暂时外出就医职员，，，，，包括异地转诊就医职员，，，，，因事情、旅游等缘故原由异地急诊抢救职员以及其他跨省暂时外出就医职员。。

　　第三章挂号备案

　　第八条参保地经办机构按划定为参保职员治理挂号备案手续。。

　　！（一）异地安顿退休职员需提供以下质料：

　　1.医保电子凭证、有用身份证件或社会包管卡；；；；

　　2.《____省！（区、市）跨省异地就医挂号备案表》（以下简称备案表，，，，，见附件1）；；；；

　　3.异地安顿认定质料（“户口簿首页”和自己“常住生齿挂号卡”，，，，，或小我私家允许书，，，，，见附件2）。。

　　！（二）异地恒久栖身职员需提供以下质料：

　　1.医保电子凭证、有用身份证件或社会包管卡；；；；

　　2.备案表；；；；

　　3.恒久栖身认定质料（栖身证实或小我私家允许书）。。

　　！（三）常驻异地事情职员需提供以下质料：

　　1.医保电子凭证、有用身份证件或社会包管卡；；；；

　　2.备案表；；；；

　　3.异地事情证实质料（参保地事情单位派出证实、异地事情单位证实、事情条约任选其一或小我私家允许书）。。

　　！（四）异地转诊职员需提供以下质料：

　　1.医保电子凭证、有用身份证件或社会包管卡；；；；

　　2.备案表；；；；

　　3.参保地划定的定点医疗机构开具的转诊转院证实质料。。

　　！（五）异地急诊抢救职员视同已备案。。

　　！（六）其他跨省暂时外出就医职员备案，，，，，需提供医保电子凭证、有用身份证件或社会包管卡，，，，，以及备案表。。

　　第九条参保职员可在参保地经办机构窗口、指定的线上治理渠道或国家医保效劳平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等多种渠道申请治理挂号备案手续。。通过天下统一的线上备案渠道申请治理挂号备案的，，，，，原则上参保地经办机构应在两个事情日内办结。。勉励有条件的地区，，，，，可为参保职员提供即时治理、即时生效的自助备案效劳。。

　　第十条跨省异地恒久栖身职员挂号备案后，，，，，未申请变换备案信息或参保状态未爆发变换的，，，，，备案恒久有用；；；；参保地设置变换或作废备案时限的，，，，，按参保地划定执行。�？？？？？缡≡菔蓖獬鼍鸵街霸北赴负�，，，，，有用期原则上不少于6个月。。

　　第十一条参保地经办机构在为参保职员治理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，，，，，参保职员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，，，，，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。。参保职员可在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院用度跨省直接结算效劳，，，，，门诊就医时凭证参保地异地就医治理划定选择跨省联网定点医药机构就医购药。。

　　第十二条参保职员治理异地就医备案后，，，，，备案有用期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算效劳。。备案有用期内已治理入院手续的，，，，，不受备案有用限期制，，，，，可正常直接结算响应医疗用度。。

　　第十三条参保地经办机构要实时为参保职员治理异地就医备案挂号、变换和作废营业，，，，，并将异地就医备案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至国家跨省异地就医治理子系统，，，，，利便就医地经办机构和定点医疗机构盘问。。

　　第十四条参保职员未按划定申请治理挂号备案手续或在就医地非跨省定点医药机构爆发的医疗用度，，，，，按参保地划定执行。。

　　第四章就医治理

　　第十五条省级经办机构认真指导各统筹地区将外地切合条件的定点医药机构纳入跨省联网结算规模，，，，，就医地经办机构按要求在国家跨省异地就医治理子系统中做好跨省联网定点医药机构基础信息、医保效劳协议状态等信息动态维护事情。。差别投资主体、谋划性子的医保定点医药机构均可申请开通跨省联网结算效劳，，，，，享受同样医保政策、治理和效劳。。

　　第十六条跨省联网定点医药机构应对异地就医患者举行身份识别，，，，，为切合就医地划定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗效劳及利便快捷的跨省异地就医直接结算效劳，，，，，实时上传就医和结算信息。。提供门诊慢特病跨省直接结算效劳时，，，，，应专病专治，，，，，合理用药。。参保职员未治理异地就医备案的，，，，，可在定点医药机构指引下申请治理挂号备案手续，，，，，出院结算前完成挂号备案的，，，，，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算效劳。。

　　第十七条参保职员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，，，，，应自动批注参保身份，，，，，出示医保电子凭证或社会包管卡等有用凭证，，，，，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。。

　　第五章预付金治理

　　第十八条预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医职员医疗用度的资金，，，，，资金专款专用，，，，，任何组织和小我私家不得侵占或者挪用。。原则上凭证上年第四序度医保结算资金月平均值的两倍审定年度预付金额度，，，，，按年整理。。就医地可调剂使用各参保地的预付金。。

　　第十九条预付金初始额度由各省级经办机构上报，，，，，国家级经办机构审定天生《____省！（区、市）跨省异地就医预付金付款通知书》（见附件3）、《____省！（区、市）跨省异地就医预付金收款通知书》（见附件4），，，，，各省级经办机构在国家跨省异地就医治理子系统下载后按划定通知同级财务部分付款和收款。。

　　第二十条每年1月尾前，，，，，国家级经办机构凭证上一年度各省跨省异地就医直接结算资金支出情形，，，，，审定各省级经办机构今年度应付、应收预付金，，，，，审定天生《天下跨省异地就医预付金额度调解明细表》（见附件5），，，，，出具《____省！（区、市）跨省异地就医预付金额度调解付款通知书》（见附件6）、《____省！（区、市）跨省异地就医预付金额度调解收款通知书》（见附件7），，，，，通过国家跨省异地就医治理子系统举行宣布。。

　　第二十一条省级经办机构通过国家跨省异地就医治理子系统下载预付金额度调解付款通知书，，，，，应于5个事情日内提交同级财务部分。。参保地省级财务部分在确认跨省异地就医资金所有缴入省级财务专户，，，，，对省级经办机构提交的预付单和用款申请妄想审核无误后，，，，，在10个事情日内举行划款。。省级财务部分划拨预付金时，，，，，注明营业类型（预付金或整理资金），，，，，完成划拨后5个事情日内将划拨信息反响到省级经办机构。。

　　第二十二条省级经办机构完成付款确认时，，，，，应在国家跨省异地就医治理子系统内输入付款银行名称、生意流水号和生意日期等信息，，，，，确保信息真实、准确，，，，，原则上各省应于每年2月尾前完成年度预付金调解额度的收付款事情。。

　　第二十三条建设预付金预警和调增机制。。预付金使用率为预警指标，，，，，是指异地就医月度整理资金占预付金的比例。。预付金使用率抵达70%，，，，，为黄色预警。。预付金使用率抵达90%及以上时，，，，，为红色预警，，，，，就医省可启动预付金紧迫调增流程。。

　　第二十四条当预付金使用率泛起红色预警时，，，，，就医地省级经办机构可在当期整理签章之日起3个事情日内登录国家跨省异地就医治理子系统向国家级经办机构报送预付金额度调增申请。。国家级经办机构收到申请后，，，，，对就医地省级经办机构提出调增的额度举行审核确认并向参保地和就医地省级经办机构划分下发《____省！（区、市）跨省异地就医预付金额度紧迫调增付款通知书》（见附件8）、《____省！（区、市）跨省异地就医预付金额度紧迫调增收款通知书》（见附件9）。。

　　第二十五条参保地省级经办机构接到国家级经办机构下发的预付金额度紧迫调增通知书后，，，，，应于5个事情日内提交同级财务部分。。省级财务部分在确认跨省异地就医资金所有缴入省级财务专户，，，，，对省级经办机构提交的预付单和用款申请妄想审核无误后，，，，，在10个事情日内完成预付金紧迫调增资金的拨付。。原则上预付金紧迫调增额度应于下期整理前完成拨付。。

　　第二十六条省级财务部分在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，，，，，5个事情日内将划拨及收款信息反响到省级经办机构，，，，，省级经办机构同时向国家级经办机构反响到账信息。。

　　第二十七条就医省返还参保省的资金列入当期就医省跨省异地就医预付金额度调解付款通知书，，，，，并在对应参保省名称前加注“*”。。参保省应收就医省返还的资金列入当期参保省跨省异地就医预付金额度调解收款通知书，，，，，并在对应就医省名称前加注“*”。。

　　第二十八条各省级经办机构在省级财务收款专户信息爆发变换时，，，，，要实时在国家跨省异地就医治理子系统变换相关信息；；；；省级经办机构向省级财务部分提交预付单和整理单时，，，，，需同步提交《跨省异地就医省级财务收款专户银行账号明细表》（见附件10），，，，，并将专户信息变换情形见告财务部分。。

　　第二十九条国家级经办机构认真协协调催促各省按划定实时拨付资金。。各省级经办机构认真协协调催促统筹地区实时上缴跨省异地就医预付及整理资金。。

　　第六章医疗用度结算

　　第三十条医疗用度结算是指就医地经办机构与外地定点医药机构对异地就医医疗用度对账确认后，，，，，按协议或有关划定向定点医药机构支付用度的行为。。医疗用度对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗用度确认医�；；；；鹬Ц督鸲畹男形！�

　　第三十一条参保职员跨省异地就医直接结算住院、通俗门诊和门诊慢特病医疗用度时，，，，，原则上执行就医地划定的支付规模及有关划定（基本医疗包管药品、医疗效劳项目和医用耗材等支付规模），，，，，执行参保地划定的基本医疗包管基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种规模等有关政策。。

　　参保职员因门诊慢特病异地就医时，，，，，就医地有响应门诊慢特病病种及限制支付规模的，，，，，执行就医地划定；；；；没有响应门诊慢特病病种的，，，，，定点医药机构及接诊医师要遵照相关病种诊疗规范及用药划定合理诊疗。。参保职员同时享受多个门诊慢特病待遇的，，，，，由参保地凭证外地划定确定报销规则。。

　　第三十二条参保职员跨省异地就医出院结算时，，，，，就医地经办机构将其住院用度明细信息转换为天下统一的大类用度信息，，，，，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地，，，，，参保地凭证外地政谋划定盘算出应由参保职员小我私家肩负以及各项医�；；；；鹬Ц兜慕鸲�，，，，，并将效果回传至就医地定点医疗机构，，，，，用于定点医疗机构与参保职员直接结算。。

　　第三十三条参保职员门诊用度跨省异地就医直接结算时，，，，，就医地经办机构凭证就医地支付规模和划定对每条用度明细举行用度支解，，，，，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，，，，，参保地凭证外地政谋划定盘算出应由参保职员小我私家肩负以及各项医�；；；；鹬Ц兜慕鸲�，，，，，并将效果回传至就医地定点医药机构，，，，，用于定点医药机构与参保职员直接结算。。

　　第三十四条参保职员因急诊抢救就医的，，，，，医疗机构在为参保职员治理“门诊结算”或“入院挂号”时，，，，，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标记”或“住院类型”。。关于“门诊急诊转诊标记”或“住院类型”为“急诊”的，，，，，参保职员未治理异地就医备案的，，，，，参保地应视同已备案，，，，，允许参保职员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗用度。。

　　第三十五条定点医疗机构应增强外伤职员身份认证，，，，，关于切合就医地基本医疗包管支付规模，，，，，参保职员主诉无第三方责任的医疗用度，，，，，定点医疗机构可连系接诊及参保职员病情等现真相形，，，，，由参保职员填写《外伤无第三方责任允许书》（见附件11），，，，，为参保职员治理异地就医直接结算。。定点医疗机构在为参保职员治理入院挂号时，，，，，应按接口标准规范要求，，，，，通过“外伤标记”和“涉及第三方标记”两个接口，，，，，如实上传参保职员外伤就医情形。。

　　第三十六条跨省联网定点医疗机构关于异地就医患者住院时代确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，，，，，需提供《住院时代外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件12），，，，，加盖定点医疗机构医疗包管办公室章，，，，，相关用度纳入本次住院用度跨省直接结算。。

　　第三十七条参保职员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会包管卡等有用凭证就医购药，，，，，凭证《____省！（区、市）跨省异地就医住院结算单》（见附件13）、医疗收费票据等，，，，，结清应由小我私家肩负的用度，，，，，就医地经办机构与定点医药机构按医保效劳协议结算医�；；；；鹬Ц兜挠枚取！�

　　第三十八条国家跨省异地就医治理子系统逐日自动天生日对账信息，，，，，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家跨省异地就医治理子系统的三方对账，，，，，做到数据相符。。原则上，，，，，参保省应逐日完成当日结算信息对账，，，，，每月3日前完成上月所有结算用度的对账。。如泛起对账信息不符的情形，，，，，省级经办机构应实时查明缘故原由，，，，，须要时提请国家级经办机构协调解理。。

　　第三十九条就医地经办机构在参保职员爆发住院用度跨省直接结算后3日内将医疗用度明细上传国家跨省异地就医治理子系统，，，，，参保地经办机构可盘问和下载医药用度及其明细项目。。

　　第四十条就医地经办机构在次月20日前完成与定点医药机构对账确认事情，，，，，并按医保效劳协议约定，，，，，准时将确认的用度拨付给定点医药机构。。

　　第四十一条就医地关于参保职员住院治疗历程跨自然年度的，，，，，应以出院结算日期为结算时点，，，，，按一笔用度整体结算，，，，，并将医疗用度信息传回参保地。。参保地凭证外地跨年度用度结算步伐，，，，，可以按一笔用度整体结算；；；；也可以盘算日均用度后，，，，，凭证跨年度前后的住院天数，，，，，将住院医疗用度支解到两个年度，，，，，确定基金和小我私家用度分担额度。。

　　第四十二条各地要支持参保职员通俗门诊用度跨省直接结算后合理的退费需求，，，，，提供隔笔退费、跨年退费和整理退却费效劳。。

　　第四十三条跨省异地就医爆发的医疗用度由就医地经办机构凭证就医地的基本医疗包管药品、医疗效劳项目和医用耗材等支付规模举行用度审核，，，，，对爆发的不切合划定的医疗用度按就医地医保效劳协议约定予以扣除。。

　　第四十四条参保职员异地就医备案后，，，，，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，，，，，相关医疗用度可回参保地手工报销，，，，，参保地经办机构按参保地划定为参保职员报销相关医疗用度。。

　　第七章用度整理

　　第四十五条跨省异地就医用度整理是指省级经办机构之间、省级经办机构与辖区内经办机构之间确认有关跨省异地就医医疗用度的应收或应付金额，，，，，据实划拨的历程。。

　　第四十六条国家级经办机构凭证就医地经办机构与定点医药机构对账确认后的医疗用度，，，，，于每月21日天生《天下跨省异地就医用度整理表》（见附件14）、《____省！（区、市）跨省异地就医应付医疗用度整理表》（见附件14-1）、《____省！（区、市）跨省异地就医职工医�；；；；鹩Ω睹飨副怼罚ḿ郊�14-2）、《____省！（区、市）跨省异地就医住民医�；；；；鹩Ω睹飨副怼罚ḿ郊�14-3）、《____省！（区、市）跨省异地就医医�；；；；鹕蠛丝劭蠲飨副怼罚ḿ郊�14-4）、《____省！（区、市）跨省异地就医职工医�；；；；鹕蠛丝劭蠲飨副怼罚ḿ郊�14-5）、《____省！（区、市）跨省异地就医住民医�；；；；鹕蠛丝劭蠲飨副怼罚ḿ郊�14-6）、《____省！（区、市）跨省异地就医应收医疗用度整理表》（见附件14-7），，，，，各省级经办机构可通过国家跨省异地就医治理子系统准确盘问本省内各统筹地区的上述整理信息，，，，，于每月25日前确认上述内容。。

　　第四十七条国家级经办机构于每月尾前凭证确认后的《天下跨省异地就医用度整理表》，，，，，天生《____省！（区、市）跨省异地就医用度付款通知书》（见附件15）、《____省！（区、市）跨省异地就医用度收款通知书》（见附件16），，，，，在国家跨省异地就医治理子系统宣布。。

　　第四十八条各省级经办机构通过国家跨省异地就医治理子系统下载《____省！（区、市）跨省异地就医用度付款通知书》《____省！（区、市）跨省异地就医用度收款通知书》后，，，，，于5个事情日内提交同级财务部分，，，，，财务部分在确认跨省异地就医资金所有缴入省级财务专户，，，，，对经办机构提交的整理单和用款申请妄想审核无误后10个事情日内向就医地省级财务部分划拨资金。。省级财务部分在完成整理资金拨付、收款后，，，，，在5个事情日内将划拨及收款信息反响到省级经办机构，，，，，省级经办机构向国家级经办机构反响到账信息。。原则上，，，，，当期整理资金应于下期整理前完成拨付。。

　　第四十九条国家级经办机构宣布跨省异地就医用度收付款通知书后的5个事情日内，，，，，省级经办机构做好辖区内各统筹地区跨省异地就医资金的上解或下拨事情。。

　　第五十条原则上，，，，，当月跨省异地就医直接结算用度应于次月20日前完成申报并纳入整理，，，，，整理延期最长不凌驾2个月。。昔时跨省异地就医直接结算用度，，，，，最晚应于次年第一季度整理完毕。。

　　第五十一条就医省需返还参保省资金列入当期就医省跨省异地就医用度付款通知书中，，，，，并在对应参保省名称旁加注“*”。。参保省应收就医省返还资金列入当期参保省跨省异地就医用度收款通知书中，，，，，并在对应就医省名称旁加注“*”。。

　　第八章审核检查

　　第五十二条跨省异地就医医疗效劳实验就医地治理。。就医地经办机构要将跨省异地就医直接结算事情纳入定点医药机构协议治理规模，，，，，细化和完善协议条款，，，，，包管参保职员权益。。

　　第五十三条就医地经办机构应当对查实的违法违规行为按医保效劳协议相关约定执行，，，，，涉及诓骗骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部分处置惩罚，，，，，并逐级上报国家级经办机构。。

　　第五十四条就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药用度不予支付，，，，，已支付的违规用度予以扣除，，，，，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算用度。。对定点医药机构违反医保效劳协议约定并处以违约金的，，，，，由就医地经办机构按划定处置惩罚。。

　　第五十五条国家级经办机构适时组织各省级经办机构通过巡查抽查、交织互查、第三方评审等方法，，，，，开展跨省异地就医联审互查事情，，，，，迁就医地落实跨省异地就医用度审核治理责任情形纳入经办机构规范建设考评指标，，，，，连系国家医保局航行检查、第三方行风评价等事情举行审核评价。。国家级经办机构认真协调解理因用度审核、资金拨付爆发的争议及纠纷。。

　　第五十六条各级经办机构应增强跨省异地就医用度审核，，，，，建设跨省异地就医直接结算运行监控制度，，，，，健全医�；；；；鹪诵形：ζ拦涝ぞ�，，，，，对跨省异地就医次均用度水平、医疗用度涨幅、报销比例等重点指标举行跟踪监测，，，，，按期编报跨省异地就医直接结算运行剖析报告。。

　　第九章营业协同

　　第五十七条跨省异地就医营业协同治理事情实验统一治理，，，，，分级认真。。国家级经办机构认真统一组织、协调省际营业协同治理事情，，，，，省级医保部分认真统一组织、协调并实验跨省异地就医结算营业协同治理事情，，，，，各统筹地区医保部分按国家和省级要求做好营业协同事情。。各级经办机构可依托国家跨省异地就医治理子系统营业协同治理�？？？？？榈榷嘀智捞岢侍庑�，，，，，并按要求做好问题响应和处置惩罚。。

　　第五十八条参保地医保部分对一次性跨省住院医疗总用度凌驾3万元（含3万元）的疑似违规用度，，，，，可以通过国家跨省异地就医治理子系统提出用度协查申请。。申请用度协查时，，，，，需提交待协查参保职员身份证号码、姓名、性别、医疗效劳机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、用度总额等须要信息，，，，，以确保待协查信息准确。。

　　国家跨省异地就医治理子系统每月26日零时天生上月26日至当月25日天下跨省异地就医结算用度协查申请汇总表，，，，，就医省组织各统筹地区医保部分通过国家跨省异地就医治理子系统下载当期汇总表，，，，，并通过外地医保信息系统举行核查，，，，，已天生申请汇总表的用度协查申请原则上不予修改或删除。。

　　就医地医保部分接到本期汇总表后，，，，，原则上需于次月26日前完本钱期用度协查事情，，，，，并实时上传用度协查效果至国家跨省异地就医治理子系统。。遇有特殊情形确需延期治理的，，，，，自动纪录至下一期，，，，，并记入本期完成情形统计监测。。协查效果分为“核查无误”和“核查有误”两类，，，，，如协查信息与现实信息不符，，，，，需填写“核查有误”的详细缘故原由方能上传效果。。

　　参保地医保部分收到就医地医保部分返回的协查效果后，，，，，5个事情日内在国家跨省异地就医治理子系统上举行确认。。对协查效果保存异议的，，，，，应实时与就医地医保部分举行相同处置惩罚。。

　　第五十九条各级医保部分可凭证跨省异地就医结算营业协同问题的紧迫水平，，，，，通过国家跨省异地就医治理子系统提出问题协同申请，，，，，明确待协同机构、主要协同事项、问题类型等，，，，，针对特定参保职员的问题协同需标明参保职员身份信息，，，，，其中备案类问题需在2个事情日内回复，，，，，系统故障类问题需在1个事情日内回复，，，，，其他类问题回复时间最长不凌驾10个事情日。。

　　问题协同遵照第一响应人责任制，，，，，各级医保部分在吸收协同申请后即作为第一响应人，，，，，需在划准时限内完成问题处置惩罚，，，，，凭证现真相形标注问题类型，，，，，并在国家跨省异地就医治理子系统上举行问题处置惩罚挂号，，，，，确需其他机构协助的，，，，，可在问题处置惩罚挂号时详细列出其他协同机构。。如不可按期完成需实时与申请地相同延优点理时限。。

　　各级医保部分需在收到协同地区处置惩罚效果后举行“处置惩罚效果确认”，，，，，明确问题处置惩罚效果。。凌驾10个事情日未确认的，，，，，国家跨省异地就医治理子系统默认效果确认。。对问题处置惩罚效果有异议的或尚未解决的，，，，，可重新提倡问题协同，，，，，申请上一级医保部分举行协调解理。。

　　第六十条各级医保部分可通过国家跨省异地就医治理子系统宣布�；；；；ǜ妗⒁奖Ｕ叩刃畔�，，，，，实现医保经办信息共享。。

　　第六十一条探索跨省异地就医手工报销线上治理，，，，，参保职员因故无法直接结算回参保地手工报销的，，，，，参保地经办机构可依托跨省联网定点医药机构上传至国家医疗包管信息平台的医疗用度明细、诊断等就诊信息实现线上报销。。

　　第十章附则

　　第六十二条跨省异地就医医疗用度结算和整理历程中形成的预付款子和暂收款子按相关会计制度划定举行核算。。

　　第六十三条异地就医营业档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其治理的营业划分保管。。

　　第六十四条各省级医保部分可凭证本规程，，，，，制订外地区异地就医直接结算实验细则。。

　　第六十五条本规程由国家医疗包管局认真诠释。。

　　第六十六条本规程自2023年1月1日起实验。。

微信

新浪微博

QQ空间